尊龙凯时 - 人生就是搏!

    尊龙凯时产品

    站内搜索

    联系电话0851-84705590

    药品不良反应数据采集

    一、报表基本信息 * 报告来源: 医疗机构、 经营企业、 其他
    单位名称:
    联系电话:
    联系地址:
    二、患者基本信息 * 姓名:
    * 年龄:
    * 性别: 男、
    体重:
    联系方式:
    * 原患疾病:
    相关重要信息(如服用药物不良反应发生情况、肝病史等)
    三、涉及药品信息 * 怀疑药物、 并用药物
    * 通用名称:
    * 商品名称:
    * 生产厂家:
    * 批准文号:
    * 生产批号:
    * 产品规格:
    * 用法用量:
    * 使用日期:
    * 停用日期:
    四、不良反应/事件详细 * 事件主要表现:
    * 发生日期:
    * 发生或知悉事件:
    * 事件陈述:
    * 事件后果:
    五、报告人信息 * 报告人职业:
    我是医生、 我不是医疗人士、 我是公司员工
    * 报告人联系电话:
    * 事件报告状态:
    已通知使用单位、 已通知生产/经营企业、 已通知药监部门、 其他
    注意:如您为公司销售同事或区域医学顾问,通过医学获知了不良事件信息,请您选择一项下报告来源为医疗机构,单位名称及联系地址均为医生所在单位及地址,但五项下报告人的相关内容填写您的信息
    友情链接: