药品不良反应数据采集 |
| 一、报表基本信息 |
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报告来源：
医疗机构、
经营企业、
其他
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单位名称： |
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联系电话： |
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联系地址： |
| 二、患者基本信息 |
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姓名： |
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年龄： |
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性别：
男、
女
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体重： |
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联系方式： |
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原患疾病： |
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相关重要信息（如服用药物不良反应发生情况、肝病史等）
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| 三、涉及药品信息 |
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怀疑药物、
并用药物
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通用名称： |
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商品名称： |
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生产厂家： |
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批准文号： |
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生产批号： |
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产品规格： |
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用法用量： |
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使用日期： |
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停用日期： |
| 四、不良反应/事件详细 |
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事件主要表现：
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发生日期： |
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发生或知悉事件：
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事件陈述：
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事件后果：
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| 五、报告人信息 |
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报告人职业：
我是医生、
我不是医疗人士、
我是公司员工
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报告人联系电话： |
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事件报告状态：
已通知使用单位、
已通知生产/经营企业、
已通知药监部门、
其他
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注意：如您为公司销售同事或区域医学顾问，通过医学获知了不良事件信息，请您选择一项下报告来源为医疗机构，单位名称及联系地址均为医生所在单位及地址，但五项下报告人的相关内容填写您的信息
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